Emperyalist dayatmalara Karşı Yurt Savunması Kamucu-Halkçı-Ulusal Sağlık Politikalarını Gerektirir

GENEL SAĞLIK-İŞ – Haziran 2018

    İçindekiler: Giriş 1.Küresel Sağlık Pazarı ve Sağlık Sistemimiz 2.İlaç Tekelleri 3.Hastane Zincirleri 4.Tıbbi Teknoloji Tekelleri Sonuç Özet Ülkemiz zor bir süreçten geçmektedir. Emperyalist ülkelerin bölgemizde cirit attığı, kendi çıkarları doğrultusunda ülke haritalarını yeniden çizmeye çalıştıkları bir süreçte, Türkiye hayatın her alanında bu emperyalist dayatmalara karşı çok daha bütünlüklü bir YURT SAVUNMASI inşa etmek durumundadır. Emperyalist kuşatma sağlık alanında da tam boy olarak kendisini göstermekte, sağlık sisteminin işleyişini her açıdan bir kıskaç girdabına sürüklemektedir. Sağlık sistemimiz adına yapılan tercihler artık neredeyse her yönüyle sağlık tekellerinin sağlık sistemimizi biçimlendirmesine açık ve korunaksız hale getirmiştir. Bu tercihin ürünü olarak çok uluslu sağlık şirketleri, sağlık sistemimizin ve modelinin her noktasına nüfuz etmiştir. Son 15 yılda Türkiye’de toplam sağlık harcaması 19 kat artarken, özel sektör sağlık harcaması da yaklaşık 10 kat artmıştır. Çokuluslu ilaç, tıbbi teknoloji ve sigorta şirketleri, bu süreçte modelin biçimlenmesi için giderek daha fazla baskı oluşturmuşlar, ortaya çıkan sağlık hizmeti pazarında en büyük paya ve etkiye sahip unsurlar olarak öne çıkmışlardır. Uluslararası ilaç tekelleri, tıbbi teknoloji tekelleri,  hastane zincirleri ve sağlık sigortacılığı sektörleri her yıl 8 trilyon Doları aşan (toplam küresel gelirin yaklaşık %10’u) küresel sağlık harcaması pastasına el koymaktadır! İLAÇ: İlaca yılda 25 milyar lira harcayan Türkiye’de en çok ciro yapan ilk 100 ilacın 95’i ithal edilmektedir. Dünyada enerji ve silah sektöründen sonra üçüncü büyük sektör olarak ilaç sektörü yer almaktadır.  İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası (İEİS) verilerine göre 2016 yılsonu satış verilerine göre dünya ilaç pazarının büyüklüğü 1,1 trilyon dolar olarak gerçekleşti. 2016 yılı sonundaki 462 milyar dolar toplam büyüklükle ABD ilaç pazarı, kendisinden sonra gelen 4 büyük pazarın toplamından daha büyük bir hacim oluşturuyor. Türkiye İlaç Pazarı Ocak-Mart 2017” raporuna göre ise, Türkiye ilaç pazarı 2017 ilk 3 ayda hastane ve eczane kanalında toplam %16,5 artış oranı ile 6,15 milyar TL’ye ulaştı. Yerli firmalar kapandı. İlaç pazarı ABD'li ve Avrupalı firmaların eline geçti. TIBBİ CİHAZ: Ülkemizin 2,6 milyar dolarlık bir tıbbi cihaz pazarı söz konusudur. Bu pazarın % 85 i ise ithalattır. Üretim boyutu ise ancak % 15’lerde kalmaktadır. Tıbbi teknolojinin artması ve yaygınlaşması ile birlikte, bu alandaki pazar büyüklüğü kuşkusuz daha da artacaktır. Bu düzeyde yüksek ithalat oranına sahip tıbbi cihaz pazarınım maliyetleri ortadadır. En büyük maliyet ise bu alanda giderek daha da artan oranda bir dışa bağımlılığın söz konusu olmasıdır. Dünya tıbbi cihaz pazarı toplam geliri 2018 itibari ile 498 milyar dolara çıkmış durumdadır. Pazarın % 89’una ABD, Almanya ve Japonya hükmetmektedir. Dünya pazarında tam bir ABD hakimiyeti hüküm sürmektedir. Pazar paylarına göre ilk 5 şirketin 4’ü, ilk 10 şirketin 7’si ABD şirketidir. HASTANE ZİNCİRLERİ: Artık zincir hastaneler dünyasında yaşıyoruz. Birçoğunun sahibi ya da büyük ortağı uluslararası yatırım kuruluşları ya da uluslararası hastane zincirleridir. Tüm dünyada hastane zincirleri böylesi pazarlara üç yolla girmektedirler;

1. Lisans Anlaşmaları,
2. Yönetim Sözleşmeleri,
3. Ortak Girişimler.

Lisans Anlaşmalarında, kalite ve uluslararası sertifikasyon hazırlıklarından ileri düzey medikal tesis kurulumuna geniş bir portföyde program ve danışmanlık hizmetleri sunulmaktadır. Yönetim Sözleşmeleri ile hastane yönetimleri profesyonellerce devir alınarak hastane yönetimleri piyasa koşullarına uygun hale getirilmektedir. Ortak Girişimler ile ise, uluslararası pazarlarda marka değerini yaratmaya yönelik olarak kadro, teknoloji ve yatırım ortaklığına gidilmektedir. GİRİŞ Ülkemiz zor bir süreçten geçmektedir.  Bölgemizde ve tüm dünyada yaşanan gelişmeler ülkemizi sarıp sarmalayan bir dizi tehlikeyi çok daha fazla su yüzüne çıkarmıştır. Emperyalist ülkelerin bölgemizde cirit attığı, kendi çıkarları doğrultusunda ülke haritalarını yeniden çizmeye çalıştıkları bir süreçte, Türkiye hayatın her alanında bu emperyalist dayatmalara karşı çok daha bütünlüklü bir YURT SAVUNMASI inşa etmek durumundadır. Yurt Savunması artık yakıcı bir biçimde hayatımızın her alanında kendisini dayatmaktadır.  Gelişmeler her geçen gün daha fazla göstermektedir ki,  askeri bağımlılıklarımızın yanı sıra, hayatımızın aşağı yukarı her alanına sirayet etmiş ekonomik, toplumsal ve kültürel bağımlılıklara karşı da net bir duruş sergilenmek zorundadır. Emperyalist kuşatma sağlık alanında da tam boy olarak kendisini göstermekte,  sağlık sisteminin işleyişini her açıdan bir kıskaç girdabına sürüklemektedir. Sağlık sistemimiz adına yapılan tercihler artık neredeyse her yönüyle sağlık tekellerinin sağlık sistemimizi biçimlendirmesine açık ve korunaksız hale getirmiştir. Emperyalizm her açıdan insan sağlığı açısından dünyayı bir yıkıma sürüklemektedir. Silah kartelleri savaş ve çatışmaları körüklerken insan sağlığını doğrudan sonlandırmakta,  enerji kartelleri yol açtıkları çevre sorunları ile insanımızı daha da sağlıksızlaştırmakta,  GDO’lu üretim çılgınlığı insan sağlığını tehdit etmektedir. Sağlıkta piyasalaştırma emperyalist sağlık tekellerine bağımlılığı katmerlendirmiş,  sağlıkta tüketim çılgınlığını kamçılamış,  kamusal sağlık hizmetlerini piyasa bataklığına sürüklemiştir. Bu gelişmeler uluslararası sağlık tekellerinin ülkemize dönük iştahlarını artırırken,  sistem günbegün bu tekellerin dayatmalarıyla biçimlenmekte ve bağımlılık koşulları sağlık alanında da yeniden üretilmektedir. Kamucu bir anlayıştan uzaklaşma sağlık sistemini her geçen gün bu sağlık kartellerinin kucağına itmektedir. Halkçı bir tercihten uzaklaşma sağlık sistemini her geçen gün bu sağlık kartellerinin tetiklediği tüketim çılgınlığını palazlandırmaktadır. Ulusal bir modelden uzaklaşma sağlık sistemini her geçen gün bu sağlık kartellerinin ülkemizde cirit atmasına sebep olmaktadır. Türkiye 2016 Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre; 2016 yılında yapılan toplam sağlık harcaması (Cari + yatırım) 89.114 milyon dolar olurken,  toplam sağlık harcamasının GSYİH’e oranı % 4.6 olmuştur. 2016 rakamları ile kişi başı kamu sağlık harcaması olarak 1.197 TL, özel sağlık harcaması olarak 328 TL toplamda ise 1.524 TL olmuştur. Yine 2016 yılında kişi başı cepten yapılan sağlık harcaması 249 TL olmuştur. Kamu sağlık harcamaları önceki yıllara göre 2014 yılında % 9 artış gösterirken, bu oran 2016 yılında % 165 oranına yükselmiştir. Kişi başı hekime müracaat sayısı 2001 yılında % 3.1 iken, bu rakam 2016 yılında % 8.6 oranına ulaşmıştır. 2002 yılında hastaneye müracaat sayısı Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde 110 milyon iken, 2016 yılında 340 milyona, üniversite hastaneler bazında 9 milyondan 36 milyona ve özel hastaneler bazında ise 5.5 milyondan 72 milyona ulaşmıştır. “AKP hükumetinin sağlık alanındaki siyasi tercihlerini esas olarak sermayenin talepleri belirlemektedir. Ancak sermayenin talepleri karşılanırken toplumun sağlık talepleri sermayenin taleplerine eklemlendirilmektedir. Sermayenin esas talebi sağlıkta karlılığın arttırılmasıdır. Toplum sağlık konusundaki “yanlış bilinçlendirmenin” bir sonucu olarak yalnızca bir sağlık sorunu olduğunda tıbbi hizmetlere erişim talep etmektedir. AKP’nin sağlık politikaları sağlık yatırımlarını büyütmek + emek ücretini azaltarak karı azamileştirmek, böylece büyük ulusal ve küresel sermayeye yüksek karlılık aktarmak ve hizmeti ucuzlatarak toplumun erişimi arttırmaktır.” (Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği – Akif Akalın) T.C Anayasası Madde 56:  “Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.” Asıl olarak devletin tüm vatandaşlarının sağlıklı koşullarda yaşamlarının düzenlenmesini sağlama yükümlülüğü vardır. Bu ancak beslenme,  barınma ve çalışma gibi insan hayatının önemli parçalarındaki koşulların insanileştirilmesi ile gerçekleştirilir. Öte yandan doğrudan sağlık hizmetine gereksinim duyulan alanlarda ise eşit ve ücretsiz sağlık hizmeti sunması zorunludur.  Devlet bu yükümlülüğünü yerine getirmek için gerekli olanı kendi kaynaklarından sağlayabilir. Sağlık hizmeti tercih edilen sağlık sistemi modeli ile hayata geçer.  Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında son 15 yılda hayatımıza giren sağlık sistemi modeli, devleti bu anlamdaki yükümlülüklerinden uzaklaştırıp, serbest piyasa koşullarına terk etmesi anlamına gelmiştir.  Sağlık alınır satılır bir meta, hasta ise müşteri şeklinde yaşamımızın her noktasında yeniden tanımlanmıştır. Sağlık hizmetlerinin yüksek maliyetlerine işaret ederek ve devlet yapılanmasının hantal işleyişleri gerekçe gösterilerek, kamusal sağlık hizmeti giderek daha fazla özelleştirilen bir yapıya dönüşmüştür.  Bir taraftan sağlık hizmetlerinde özel sektörün daha fazla yer almasını sağlayacak düzenlemeler yapılırken,  öte yandan devletin kendi sağlık kurumları da birer birer işletmeye dönüştürülmüştür.  Şehir hastaneleri modeli ile de bu yönelim tepe noktasına ulaşmıştır. “Sağlık hizmetlerinin aşırı ticarileşmesi halk sağlığını çok olumsuz etkiler. Bu etkisini üç yolla yapıyor. Bunlardan birincisi piyasa ya da ticari ilişkiler tüm hizmetlerin üleştirilmesi, fiyatlanması ve pazarlanmasını gerekli kılıyor. Böyle olunca da üleştirilme, fiyatlanma ve pazarlanma özelliği olmayan kar döngüsüne girmeyen koruyucu sağlık hizmetleri bir kenara itiliyor.  İkincisi de kolay uygulanabilir, ucuz ve etkili yöntemlerde kar oranları düşüktür. Örneğin aşılar böyledir. Çok ucuzdur uygulaması kolaydır ve çok etkilidir. Bir kez yaparsınız ömür boyu korur. Bu nedenle de bu tür hizmetler piyasa ekonomilerinde iltifat görmez ve alandan/piyasadan çekilirler. Onun yerine çok daha fazla kar getiren pahalı zor/ayrıntı uzmanlık isteyen ve ekililikleri çok yüksek olmayan ya da çok sık tekrarlanması gereken uygulamalar ön plana çıkar. Örneğin piyasacı bir sağlık sektöründe aşı yapmaktansa kompozit doku nakli/ transferi yeğlenir. Her altı ayda bir Botoks yapmak yeğlenir. Bunlar hem fiyatı çok yüksek hem de ömür boyu bağlı kılan /tüketilen dolayısı ile de kar döngüsü çok yüksek olan hizmetlerdir. Üçüncüsü de ticarileşme tüm hizmetlerin özellikle de tedavi edici hizmetlerin aşırı tüketilmesine neden olur. Bunu iki yolla yapar: 1)Yararlı tüketimlerin aşırı, gereğinden fazla olmasını sağlayarak (antibiyotiklerin aşırı kullanımı gibi), 2) Tüm yaşamı tıbbileştirilerek, olağan olan şeyleri bile hastalık olarak algılatır( yaşlanmaya bağlı durumların hastalık olarak tanımlanması gibi). Böylece yararlı yararsız her türlü tıbbi malın, tıbbi hizmetin olabildiğince çok tüketilmesine neden olur. Oysa tıptaki bütün uygulamaların yararı yanında zararı da vardır. Gün gelir zarar birikimi yarardan fazla olmaya başlar. Gereksiz tıbbi tetkik gereksiz kimyasal/ilaç kullanımı, gereksiz radyasyona sunuk kalma ve hatta bazen gereksiz tıbbi girişim halk sağlığını tehdit eder boyutlara ulaşır. (Prof. Dr. Recep Akdur: “Sağlıkta Özelleştirme ve Ticarileştirme Furyasından Dönülmezse Türkiye Gelecekte ABD Gibi Ayıplı Bir Ülke Olacak” ) 1-KÜRESEL SAĞLIK PAZARI VE SAĞLIK SİSTEMİMİZ Uluslararası sağlık tekellerinin ülkemizi içine çekmeye çalıştığı süreç, esas olarak ülkemizdeki sistemin buna açık hale getirilmesi ile ilişkilidir.  Son birkaç onyılda hız kazanan bir biçimde ülkemizdeki sağlık sistemi “reform” adı altında geçirdiği dönüşüm ile birlikte,  sağlık tekellerinin iştahını kabartmaktadır. Bütünlüklü bir çerçeveden bakıldığında ise, sürecin belirleyici unsuru uluslararası ticaret koşullarının yeniden yapılandırılması ile ilgilidir.  “ABD, AB, Kanada ve Pasifik ülkeleri arasında ticaret ilişkileri yeniden yapılandırılıyor. Bu yeniden yapılanma süreçlerinde TTIP(Transatlantik Yatırım Ortaklığı Anlaşması), TPP(Transpasifik Yatırım Anlaşması), TISA (Hizmetler Ticaret Anlaşması) gibi “garip” kısaltmalarla anılan antlaşmalar yapılıyor; ancak hepsinin özü aynı: Sağlığın da içinde olduğu kamu hizmetlerinin düzenleme ve denetlemesi dahi tümü uluslararası şirketlere devroluyor, üstelik yeniden kamulaştırma kararı almak da yasak… Tüm bu sözleşmelerin görüşmeleri dikkat çeken bir gizlilik içinde yürüyor. Görüşmelerdeki katılımcıların yaklaşık yüzde 95’ini uluslararası tekellerin temsilcileri oluştururken, görüşmeler sivil topluma kapalı tutuluyor. Bu sözleşmeler ilk olarak 2014 yılında WikiLeaks’in sızdırdığı taslaklar vesilesiyle ortaya çıktı, konuyla ilgili ilk “resmi” belgeler ise 5 Kasım 2015 tarihinde ABD tarafından ve TPP hakkında yayınlandı.  Bu görüşmelere katılan tarafların, sözleşmeyi kabul etmemeleri halinde dahi, kamuoyuna beş yıl boyunca herhangi bir açıklama yapmaları baştan yasaklanıyor. Ayrıca, sözleşmeleri kabul eden devletlerin uluslararası tekellere devrettiği hizmetler hakkında yeniden kamulaştırma kararı alma, yasal düzenlemeler yapma, yeniden şekillendirme gibi hakları ise en az elli yıl süresince yasaklanıyor.” (Dr. Hande Arpat- TTB Merkez Konseyi Üyesi) Çokuluslu Sağlık Şirketleri için önemli olan;  genel olarak sağlık alanındaki tüketimin palazlandırılması,  devlet denetim mekanizmalarından arındırılması,  doğrudan kamusal hizmetin rekabet edemeyecek düzeyde tasfiyesi, sosyal güvenlik mekanizmalarının bu doğrultuda dönüştürülmesi ve sağlık alanında yürütülen hizmetlerin öncesinde mümkün olduğunca büyük kurum ve kuruluşlar haline getirilmesi esastır. Bu çerçevede;  hekime ve sağlık kuruluşlarına başvuru sayısının artırılması, sağlık hizmetlerine ulaşımın bizzat devlet tarafından kolaylaştırılması,  özel sektörün bu alanda teşviklerle desteklenmesi,  devletin denetleyici rolünün sınırlandırılması,  sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması,  sağlık ve emeklilik parçalarının ayrıştırılması, devlet sağlık kuruluşlarının birleştirilerek tasfiye edilmesi için bütün koşullar öncesinde hazırlanmış ve hayata geçirilmiştir. Bu tercihin ürünü olarak çok uluslu sağlık şirketleri, sağlık sistemimizin ve modelinin her noktasına nüfuz etmiştir.  Çokuluslu ilaç, tıbbi teknoloji ve sigorta şirketleri, bu süreçte modelin biçimlenmesi için giderek daha fazla baskı oluşturmuşlar,  ortaya çıkan sağlık hizmeti pazarında en büyük paya ve etkiye sahip unsurlar olarak öne çıkmışlardır. Daha fazla ilaç ve tıbbi teknoloji kullanımı pompalanmış, yeni hastalıklar icat edilmiş, koruyucu sağlık hizmetleri geriletilmiştir.  Kamu sağlık sigorta kurumları bir araya getirme adına tasfiye edilmiş ve halkın özel sağlık sigortalarına yönelmeleri için bütün koşullar hazırlanmıştır.  Yönelemeyenler içinse katkı payları gündeme getirilmiş ve sağlık hizmetleri farklı düzeylerde katkı paylarına bağlı olarak derecelendirilmeye başlanmıştır. Sağlık hizmetinin piyasalaştırılması süreci,  yerli sermayenin önünü açacak ve onu güçlendirecek biçimde işlememiştir.  Çokuluslu şirketler, uluslararası hastane zincirleri ağı ile özel hastaneleri kendi bünyelerine almaya başlamış,  kamu hastanelerinin tasfiyesi hızlanmış,  şehir hastaneleri ile çok daha büyük çapta pazar payı kapmanın koşulları olgunlaştırılmıştır. İlaç tekelleri, tıbbi teknoloji tekelleri,  hastane zincirleri ve sağlık sigortacılığı sektörleri her yıl 8 trilyon Doları aşan (toplam küresel gelirin yaklaşık %10’u) küresel sağlık harcaması pastasına el koymaktadır! Bu harcamaların sürekli tırmanmasını da “ustalıkla” başarmaktadırlar. Ancak küresel toplumun sağlık düzeyi göstergeleri, sağlık sektöründe harcanan kaynaklarla uyumlu değildir. Kaynaklar verimsiz kullanılmaktadır ve sağlıkta özelleştirme bu olguda temel belirleyicidir. Sonuç ise açıktır; Sağlık harcamaları açısından dışa bağımlı olan ülkelerde harcamaların büyük çoğunluğu ilaç parası veya tıbbi araç gereç parası olarak ülke dışına çıkmaktadır. 2-ULUSLARARASI İLAÇ TEKELLERİ Dünyada enerji ve silah sektöründen sonra üçüncü büyük sektör olarak ilaç sektörü yer almaktadır.  Sağlık sistemi modellerinin piyasalaştırıldığı her süreç,  en çok ilaç sektörüne kazandırmaktadır.  Koruyucu sağlık hizmetlerinin geriletildiği ve tedavi unsurunun ön planda işlev gördüğü sağlık sistemi modelinde kuşkusuz çok daha fazla ilaç tüketimi kaçınılmaz olmaktadır. İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası (İEİS) verilerine göre; 2016 yılsonu satış verilerine göre dünya ilaç pazarının büyüklüğü 1,1 trilyon dolar olarak gerçekleşti. Türkiye’nin 16. sırada yer aldığı sıralamada ABD, Çin, Japonya, Almanya ve Fransa dünya ilaç endüstrisinin en büyük 5 pazarı konumunda. 2016 yılı sonundaki 462 milyar dolar toplam büyüklükle ABD ilaç pazarı, kendisinden sonra gelen 4 büyük pazarın toplamından daha büyük bir hacim oluşturuyor ve böylece ilaç sektörünün tartışmasız lideri olarak konumlanıyor. Bölgesel olarak incelediğimizde ABD ve Kanada, Kuzey Amerika ülkeleri olarak dünya ilaç pazarlarının yüzde 49’unu oluşturuyor. Çin’i de içine alan Afrika, Asya, Avusturalya pazarının toplamdaki payı yüzde 16,4 olarak ortaya çıkıyor. Avrupa yüzde 21,5, Japonya ise yüzde 8,3 paya sahip.  Günümüzde 20 milyar TL’yi aşkın yıllık satış hacmi ile dünyanın 16. büyük ilaç pazarı konumunda olan Türkiye’de ilaç sektörü hızlı bir büyüme eğilimi gösteriyor. Çok sayıda yerli ve yabancı firmanın yer aldığı parçalı bir yapıya sahip olan ilaç sektörünün büyümesinde, nüfusun yaşlanması, yerli ve yabancı oyuncu sayısının artması, yeni ürünlerin pazara çıkması gibi birçok sebebin yanı sıra hastane kanalının da önemli bir payı olduğunu söyleyebiliriz. Hastane kanalı, özel ve kamu yatırımlarıyla 2016 verilerine göre yüzde 28 oranında büyüme gerçekleştirdi.  “İEİS verilerine göre Türkiye ilaç sektöründe faaliyet gösteren 69 firma, 74 tesiste üretim yapıyor ve bu firmaların 15 tanesi çok uluslu. İlaç üretiminde kullanılan hammaddelerin yaklaşık yüzde 80’i yurt dışından temin edilmekle birlikte, yurt içinde 6’sı yerli olmak üzere toplam 12 tesis hammadde üretimi yapıyor. Toplam 10 hammadde üretim tesisinin 3’ü ise çok uluslu firmalara ait.  Türkiye’deki yabancı sermayeli ilaç firması sayısı 57. Aralık 2017 tarihi itibariyle Türkiye İlaç Sektör Rehberi’nde listelenmiş firma sayısı 299 iken, sektörde 24 akredite Ar-Ge merkezi bulunuyor. Dünyanın en büyük 10 ilaç̧üreticisinin tümününTürkiye pazarına satışı bulunuyor. İlk 3 sırada yer alan Pfizer, Novartis ve Sanofi’nin Türkiye’de üretim tesisleri de yer alıyor. Ayrıca ülkemiz bazı uluslararası ilaç firmalarının üretim ve/veya satış konusunda bölgesel merkezi konumunda. İSO 500 listesinde yer alan 6 ilaç sektörü oyuncusundan en büyüğü olan Abdi İbrahim, üretimden satışlar bazında Türkiye’nin 117. en büyük sanayi şirketi. Abdi İbrahim’i 158. sırada Bayer Türk, 187. sırada Deva Holding, 213. sırada Koçak Farma, 287. sırada Nobel İlaç ve 440. sırada SantaFarma izliyor. İSO İkinci 500 firmanın arasında ise sırasıyla İ.E. Ulagay, Ali Raif İlaç ve Biofarma bulunuyor.” ( İlaca Sektörel Bakış  2018 – kpmg.com.tr)  Türkiye İlaç Sektörü 2017 Raporuna göre, 2016 yılında Türkiye’de 2 milyar kutu ilaç satışı gerçekleşti. İlk sırada ağrı kesiciler yer aldı, hemen arkasından da antibiyotikler. Dünyada her yıl 700 bin insan Antibiyotik direncinden dolayı ölüyor. İngiltere’de yapılan Antimikrobiyal Direnç (AMD) incelemesine göre AMD kaynaklı ölümler, bu yüzyılın ortalarına gelindiğinde 10 milyona kadar yükselebilir. 2016 yılı Sağlık İstatistikleri Yıllığına göre; Türkiye’de toplam kutu ilaç satış hacmi 2011 yılında 1 milyar 848 kutudan 2016 yılında 2 milyar 207 milyon kutuya çıkmıştır. Elde edilmiş son veri yılı olan 2014 yılında, her 1000 kişiye düşen Antibiyotik tüketim miktarı 39,7 ile OECD ülkelerinde en yüksek rakama sahibiz.  2016 yılında kutu ilaç satış hacminde yerli ilaç oranı % 79,6 ithal ilaç hacmi ise % 20,4 olarak görünmektedir. İlaç satış değerinde ise bu oranlar yerli % 44,2 ithal 55,8 olarak değişmektedir. CPhI İstanbul tarafından, QuintilesIMS Türkiye'nin desteğiyle hazırlanan "Türkiye İlaç Sektörü Raporu 2017" sonuçları raporuna göre;  Türkiye ilaç pazarı geçtiğimiz yıl 2015 yılına kıyasla yüzde 17 büyüdü ve 2016 yılında Türkiye'de 2 milyar kutu ilaç satışı gerçekleşti. Türkiye ilaç pazarının son 5 yılda yıllık bazda yüzde 12 büyüdüğünü belirten raporda, 2020 yılında Türkiye’nin dünyanın 14’üncü en büyük ilaç pazarı olacağının altını çizerek önümüzdeki 5 senede çift haneli büyümenin devam edeceği bildirildi. “Silahlar ne kadar öldürücüyse, ilaçlar da en az o kadar öldürücüdür. Ani ve nicel olarak gözlenebilecek çoklukta değil ama sürekliliği ve yeryüzünün her yerinde neden olduğu ölümlerin toplamı hesaplandığında, ilaçların ve kullanım sonuçlarının savaşlardan daha fazla öldürücü olduğu kesindir…Bir ülkede ve dünyada silah endüstrisi ile ilaç endüstrisi arasında farkın kalmaması demek; o ülkenin ve egemen dünya sağlık politikası ilişkilerinin sonucu ve görüntüsüdür. Bu sağlık politika ilaç endüstrisinin sağlık politikalarını belirlediği ve belirlenen bu politikaları ilaç tekelleri marifeti ile ulusal işbirlikçiler sayesinde hayata geçirilmesiyle yürütülmektedir.” (Silah ve ilaç endüstrisi: Hangisi daha ölümcül? Yazar İsmail Topkaya - 27 Ağustos 2017) İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikasının hazırladığı “Türkiye İlaç Pazarı Ocak-Mart 2017” raporuna göre, Türkiye ilaç pazarı 2017 ilk 3 ayda hastane ve eczane kanalında toplam %16,5 artış oranı ile 6,15 milyar TL’ye ulaştı. Kutu ölçeğinde ise %0,3 küçülme ile 0,61 milyar kutu satış gerçekleşti. Kutu ölçeğindeki bu azalma, hastane kanalındaki ilaç satışlarının %2,5 seviyesinde azalmasından kaynaklanmaktadır… İthal ilaçlar değerde ve hacimde sırasıyla %14,8 ve %3,7 büyüme göstermiştir. 2017 ilk 3 ayı itibarıyla bu ürünler, değerde 3,4 milyar TL ve kutuda 142,6 milyon hacim gerçekleştirmiştir. İthal ilaçların ortalama fiyatı ise 23,8 TL’dir. Yurt içinde üretilen ürünler ise 2017 ilk üç ayında 2,8 milyar TL ve 471 milyon hacim gerçekleştirmiştir. Bu ilaçların kutu başına düşen ortalama fiyatı ise %20,4 artışla 5,9 TL olmuştur… Eczacılık ürünlerinde ihracat bu dönem içinde % 13,3 azalırken, ithalat %4,2 artmıştır. “Yerli ve Milli” bu sözcükleri son zamanlarda sıkça duyar olduk.  Bu politik ve ideolojik olarak ülkemizi yönetenlerin güncel tercihlerinde kullandıkları bir argüman olsa da,  bu her dillendirildiğinde yeni itiraflar da kaçınılmaz oluyor; “İlk 100 şirket arasında 43 yerli firma görünse de asıl pazarı ilk 40 firma paylaşıyor. Yaklaşık 19 milyar TL'nin bölüşüldüğü ilk 40 içinde ise 12 yerli firma var. Bu yerli firmaların da sadece 3 tanesi yabancı ilaç satmıyor. “( Yeni Şafak -  İlaç Karnemiz Zayıf)  “Yerli firmalar kapandı, ilaç pazarı ABD'li ve Avrupalı firmaların eline geçti. İlaca yılda 25 milyar lira harcayan Türkiye’de en çok ciro yapan ilk 100 ilacın 95’i ithal…Yerli ilaca darbe, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun (TİTCK) 2016’da yerli üretime desteği kesmesiyle indi. Hatta yabancılar aynı ilaca iki farklı hastalık için ayrı ruhsat alabilirken yerli firma ruhsat almakta zorlanıyor. Ruhsat öncesi istenen paralar ve TİTCK’e ödenen danışmanlık ücretleri de yerli üreticiyi vuruyor. Yerli şirketler ya kapanıyor ya da fason üretime geçiyor. Yerli üretim durunca yabancı firmalar ilacı piyasadan çekiyor veya fahiş zamlar yapıyor.” (Yerli İlacı Kim İstemiyor?) Uluslararası ilaç tekelleri, hastaneye ve ilaca başvurma koşullarının da belirlenmesinde yönlendirici bir rol oynamaktadır.  Bir taraftan “bilimsel sempozyumlar” adı altında gerçekleştirdikleri etkinliklerle yeni hastalık biçimleri üretilmesini bünyelerinde istihdam ettikleri bir dizi “bilim adamı” üzerinden meşrulaştırmakta, diğer taraftan da hastalıkların tedavilerinde kullanılagelen ilaçların kullanım kriter, sayı ve süresini en fazla ilaç tüketimine maruz bırakacak biçimde biçimlendirmeye çalışmaktadırlar. “Bugün büyük ilaç firmaları, AR-GE faaliyetleri kapsamında keşfettiği sayısız hastalık türü ortaya koymuştur. Tersinden okursak, bu tekellerin yeni pazarlar yaratma çabası doğrultusunda yürütülen AR-GE projeleriyle “uydurma hastalıklar” çıkarılmıştır. “Sağlıklı insan yok” diyerek herkesi hasta ilan eden kapitalist sistem insanın doğal yaşam döngüsü içerisindeki normalden çok az farklılık gösteren değişimleri bile hastalık olarak tanıtarak kendine yeni kâr alanları açmaktadır…”Sendrom” ve “Fobi” kelimelerinin önüne eklenen kelimelerle kolayca oluşturulan “uydurma tanılar” neyle karşı karşıya olduğumuzu açıkça gözler önüne seriyor… Her hastalığın bir ilacı değil her ilacın bir hastalığı var artık. Hatta sırf bu iş için İngilizceye yeni bir tamlama bile sokulmuş: “Diseasemongering” yani “hastalık ticareti”. Dev ilaç tekelleri, ister yüksek kolesterol, ileri depresyon veya yumuşak doku enfeksiyonu üzerinde isterse de fobi çeşitleri üzerinden olsun şaşalı medya kampanyaları ile topluma hızla yayılan fakat nedense nadiren tedavi edilebilen hastalıklar konusunda uzmanlaşmış… Merc&Co firması kırklı yaşlardan sonraki saç dökülmesine karşı bir ilacı keşfettiğinde, evrensel basın ajansı Edelman, bir kampanya başlatarak gazetecilere araştırma sonuçlarını dağıttı. -Erkeklerin üçte biri saç dökülmesinden şikâyetçi. Ayrıca son araştırmalar saç dökülmesinin panik atağa ve duygusal bozukluklara yol açtığını ve saçları dökülen kişilerin iş bulmakta zorlandığını göstermiştir – Bu haberle birlikte gazetelerde çıkmayan bilgi ise araştırmanın Merck&Co firması tarafından finanse edildiği ve açıklamada bulunan doktorların da Edelman tarafından seçildiği idi.” ( Hastalığın ilacı mı, ilacın hastalığı mı – Gaia Dergi 19 Mayıs 2016) CHP Trabzon Milletvekili Haluk Pekşen mecliste yaptığı bir yazılı açıklamada; “Yalnızca kanser ilaçlarına ödediğimiz para yıllık tam 3 milyar dolar. Yani tek bir kez 70 milyon dolar yatırım yapıp bir fabrika kurarak fakir fukara halkın cebinden çıkan 3 milyar dolar parayı kurtarabilecekken bu yapılmayarak uluslararası ilaç tekellerinin bu milletin kanını emmesine göz yumuluyor. Uluslararası sömürge düzeni adeta kandan kanımızı emiyor ve AKP iktidarı buna tüm gücüyle destek veriyor… Kızılay’ın 2017 yılında topladığı 2 milyon 400 bin ünite kanı, Plazma, Eritrosit, Trombosit olarak ayrıştırarak kullanıma sunmakta ve maalesef Türkiye’de kanser ve diyaliz ilaçları üretimi olmadığı için kullanım fazlası kan ürünleri haraç mezat yurt dışındaki tekellere satılmakta ve oradan ilaç olarak milyarlarca dolar ödenerek ithal edilmektedir…” demektedir. 3-HASTANE ZİNCİRLERİ Ülkemiz yürütülen sağlık hizmetleri uluslararası yatırım kuruluşlarının ve dev hastane zincirlerinin kıskacı altına sürüklenmektedir. Emperyalizmin beklentisi daha büyük ölçekli sağlık hizmetinin ülkemizde bir an önce şekillenmesidir. Devasa ölçeklerde sunulan hizmetler,  bir dizi kanal üzerinden küresel sermayenin müdahale ve manipülasyonlarına uygun demektir. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesi içinde, kamusal olarak sunulan sağlık hizmetleri birleşmeler yoluyla devasa işletmeler haline getirilirken koşullar bu doğrultuda olgunlaştırılmaktadır. Öte yandan sağlık sektöründeki özel sektörün payını ve kapasitesini artıracak bütün kolaylıklar, teşvikler ve peşkeş mekanizmaları büyük bir hızla hayata geçirilmektedir. Son 15 yılda Türkiye’de toplam sağlık harcaması 19 kat artarken, özel sektör sağlık harcaması da yaklaşık 10 kat artmıştır.  Ortada büyüyen bir pazar söz konusudur. Bu durum hem sağlık sektöründe faaliyet gösteren sağlık kuruluşları açısından hem de uluslararası ölçekte sağlık alanına yatırım yapan şirketlerin Türkiye’ye bakışlarını önemli ölçüde değiştirmektedir.  Bu sürece hız kazandıran ana etmen ise, Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında hayata geçirilen sağlık sistemi modelinin, bu yöndeki piyasalaşma koşullarının önündeki bütün engelleri kaldırmaya başlaması ve önünü açmasıdır. Böylesi bir sürecin hastaneler bazındaki karşılığı ise iki kanalda yol almaktadır.  İlki Türkiye’nin farklı bölgelerinde yer alan küçük çaplı hastane işletmeciliği giderek hastane zincirlerinin etkisi ve boyunduruğu altına girmektedir. Tüm ülke çapında faaliyet gösteren marka hastane zincirleri bir taraftan kendileri yeni hastaneler kurarken, diğer taraftan da küçük hastaneleri satın alarak kendi bünyelerine katmaktadırlar.  İkinci kanal ise, süreç içinde daha büyük çapta sağlık hizmeti sunma kapasitesine ulaşmış olanlara yönelik uluslararası yatırım kuruluşlarının ve çokuluslu hastane zincirlerinin giderek artan ilgisidir. Yapılan ortaklıklar ile hastane işletmeciliği uluslararası düzeyde birleşme ve genişleme eğilimi içine girmiştir. Gelişmiş ülkelerde nüfusun gittikçe yaşlanması, sağlık harcamalarının artması sağlık turizmi olgusunu palazlandırmıştır. Uluslararası sigorta şirketleri ve yatırım kuruluşları maliyetlerin büyük oranda aşağıya çekildiği Türkiye gibi ülkelerde hem yatırım yapmayı hem de farklı ülkelerdeki hastalarını mobilize ederek düşük maliyetler nedeniyle Türkiye’ye yönlendirmeyi gündemlerine almışlardır. “Tüm dünyada hastane zincirleri böylesi pazarlara üç yolla girmektedirler; 1. Lisans Anlaşmaları,  2. Yönetim Sözleşmeler, 3. Ortak Girişimler.  Lisans Anlaşmalarında, kalite ve uluslararası sertifikasyon hazırlıklarından ileri düzey medikal tesis kurulumuna geniş bir portföyde program ve danışmanlık hizmetleri sunulmaktadır. Yönetim Sözleşmeleri ile hastane yönetimleri profesyonellerce devir alınarak hastane yönetimleri piyasa koşullarına uygun hale getirilmektedir. Ortak Girişimler ile ise, uluslararası pazarlarda marka değerini yaratmaya yönelik olarak kadro, teknoloji ve yatırım ortaklığına gidilmektedir.” (Türkiye’deki özel hastaneler için küresel pazara giriş stratejileri üzerine bir model önerisi – Prof.Dr. Esin Can – Uluslararası Sağlık Stratejileri Araştırma Dergisi Sayı 3- 2016) Dünya’da ve Türkiye’de sağlık sektörü her yıl giderek büyürken, uygulanan yeni sağlık politikaları nedeniyle özel hastanelerin önemi de son yıllarda giderek artmıştır. Özellikle gelişmiş ve ekonomileri güçlü ülkelerde nüfusun gittikçe yaşlanması sağlık harcamalarının artmasına ve sağlık turizmi adı altında küresel bir sektörün gelişmesine katkıda bulunmuştur. Bu sebeple küreselleşme olgusu içinde sağlık sektörünün payının gün geçtikçe arttığı söylenebilir. Bu payda özel hastanelerin rolü her geçen gün büyük oranda yükselmekte ve ülkemizde her geçen gün sayıları artan özel hastaneler için küreselleşme eğilimi büyük önem taşır hale gelmektedir. Sağlık sektörü giderek büyümeye devam etmektedir. Son 15 yılda Türkiye’deki toplam sağlık harcaması 19 kat artarken özel sektör sağlık harcaması da yaklaşık 10 kat artmıştır. Sağlık harcamalarının gayrı safi yurtiçi hasıla içindeki payı da % 5-6 seviyelerinde gerçekleşmiştir. Büyüyen pazar farklı ölçekteki hastaneler için farklı küreselleşme eğilimlerini beraberinde getirecek olup tüm firmalar Küresel Strateji Oluşturma Modeli’ne göre hareket ederler. Girilmesine karar verilen pazarlarda uygulanabilecek stratejilere ilişkin ise tamamlayıcı bilgi ve örnekler sunulmuştur. Örnekler neticesinde özel hastaneler için pazara girişte uygulanacak stratejiler lisans anlaşmaları, yönetim sözleşmesi ve ortak girişim (jointventure) olarak belirlenmiştir. Küreselleşme kararı alan özel hastaneler endüstri, kaynak ve kurumsal temelli yaklaşımları içeren Küresel Pazara Giriş Karar Modeli’ne göre dış pazarlara girip girmemeyi ve o pazara ne zaman girilmesi gerektiğine dair karar verebilecektir. Süreç özellikle son 5 yılda hız kazanan hareketlilikle yeni boyutlar kazanmaktaydı. 2013 sağlık sektörü bu konudaki hareketliliğin popüler başlıklarından birisi idi. Deloitte “2013 Birleşme ve Satın Alma Raporu’na göre, 2013’teki 217 satın alma ve birleşiminin toplam tutarı yaklaşık 17.5 milyar dolar oldu. 2013’te Acıbadem Sağlık ve Hayat Sigorta’nın yüzde 90’ı, 252 milyon dolara Malezyalı KhazanahNasionalBerhard’a satıldı. Medical Park’ın da yüzde 65’i Turkven’e geçti. Öte yandan birleşme satın almanın yanı sıra Kuveytli partneri NBK ile yollarını ayıran Dünyagöz Hastaneleri gibi ortaklığına son veren şirketler de oldu. Hastane zincirlerinin ortaya çıkışı ve sonrasındaki akıbetlerine dair bir dizi örnek vermek mümkün. Özel Hastaneler söz konusu olduğunda kuşkusuz akla gelen ilk örnek Acıbadem Hastaneler Grubu oluyor. Acıbadem Holding Yönetim Kurulu Başkanı Mehmet Ali Aydınlar, AbraajCapital'in hisselerini satmak istemesinin ardından Acıbadem'i uluslararası marka zinciri yapmak için yatırımcılarla görüşmelere başladıklarını belirtmişti.  Birçok teklif arasından Integrated Healthcare Holding'in teklifinin ve vizyonunun öne çıktığını anlatan Aydınlar, ortaklık için aralarında bağlayıcı olmayan bir ön sözleşmenin imzalandığını söylüyordu. IHH'nin yüzde 70'inin Malezya Hükümetinin yatırım fonu KhazanahNasionalBerhad'a, yüzde 30'unun da Japon Mitsui&Co'ya ait olduğunu ifade eden Aydınlar, şu bilgileri veriyordu;  “Çin, Malezya, Singapur, Brunei ve Hindistan'da 16 hastaneleri 'Parkway', 'Pantai' ve 'Apollo' markalarıyla hizmet veriyor. Hedefimiz yıllık 1 milyar dolar cironun üzerine çıkan bu ortakla iyi bir sinerji oluşturmak. Ortaklığın ardından 8 ülkede 26 hastane ve 5 bin 500 yatak kapasitesiyle hizmet verebileceğiz. Bu da bizi HCA'nın (Hospital Corporation Of America) ardından dünyanın ikinci en büyük sağlık zinciri yapacak.'' ''Uzakdoğu'dan Avrupa'ya kadar birçok bölgede yatırımlar yapılarak 2015 yılına kadar 12 ülkede, 55 hastane ve 9 bin 500 yatak kapasitesine ulaşmak ana hedefimiz. Acıbadem olarak sağlık hizmetini ihraç ediyorduk artık bu işi daha büyük yapacağız. Bu ortaklık sadece bizim için değil Türkiye için de gerekli. Çünkü Uzakdoğu hem sermayenin hem büyümenin en fazla olduğu yer. Bizim orada onların da burada olması çok önemli.''  Sabancı Holding de bu pazarın yönelimlerini hızla kavrayarak, bu alanda yeni markalar oluşturarak pazardaki pastadan kendine düşebileceklerin peşine düşecekti. Özellikle Anadolu’daki küçük hastaneleri bünyelerine katmaya başlayacaktı ve hedeflerini şu şekilde ortaya koyacaktı; BSK Genel Direktörü Dr. Murat Dayanıklı, "Kurulduğumuz 2.5 yıllık bir dönem içinde, Adana, Antalya, Aydın, Denizli, Eskişehir, Konya ve Kütahya illerinde 7 hastanesi, 628 yatağı ve 1.600 çalışanı olan bir sistem haline geldik. Yılsonunda 10 hastaneye ulaşmayı hedefliyoruz. SGK hastalarına hizmet üreten yapımızla, bu yıl bir milyondan fazla hastaya şifa dağıtacak, 110 milyon TL ciro üreteceğiz… 2014 yılı hedeflerinin, İstanbul, Ankara, İzmir gibi büyük şehirlerde referans hastaneleri bulunan, 20 hastane ortaklığından oluşan bir zincir olarak, 2000 yataklı ve yıllık 650 milyon cirosu bulunan bir sistem yaratmaktır..”  Medikal Park Hastaneler Grubu bu alanda iktidar olanaklarından fazlasıyla yararlanan bir model olarak özgün bir yere oturacaktı.  Hastaneler Grubunun arkasında duran güçler için çok sayıda medya gündemi oldu ve Medikal Hastaneler grubunun yol alış biçimi de bu yöndeki değerlendirmeleri güçlendirecek nitelikteydi. Medikal Park zincirinin kurucusu olan ve hâlihazırda hastanenin yönetim kurulu başkanlığını yürüten Muharrem Usta, 2006 yılında ilk olarak %30 hisseyi Sancak Ailesine satmıştı. Bu ortaklığın ardından çok hızlı bir büyüme trendine giren grup 3 yıl içinde 13 hastane ve 2.000 yatağa ulaştı. 2009 yılı sonunda da zincirin yüzde % 40 hissesi ABD’nin en büyük üçüncü yatırım fonu olan Carlyle Group’a satıldı. Bu grup ta bir süre sonra hisselerini satmak istemişti. Grup satış için önce Mey İçki’nin eski sahibi Texas PasificGroup ile sonrasında İngiliz Yatırım fonu Pamplona ile masaya oturmuş ancak anlaşma sağlanamamıştı. 2013 yılında ise Carlyle Group payının tamamını Turkven’e satıp ortaklıktan çekilirken, diğer ortaklar Muharrem Usta ve Sancak Grubu da hisselerinin bir bölümünü Turkven’e devretti. Turkven böylece hastane zincirinin en büyük ortağı oldu. Hastane zincirleri oluşturmak ve uluslararası piyasalara açılmaya dönük yönelimler kuşkusuz güllük gülistanlık bir yoldan ilerlemeyecekti. Alman Hastaneler grubu olarak bilinen Azmi Ofluoğlu’nun sahibi olduğu Universal Hastaneler Grubu bu süreçte iflas noktasına sürüklenmekten kaçamayacaktı. Oysa sürece girerken ki iddiaları çok parıltılı görünüyordu; Uluslararası yatırımcılar ADM Capital ve PGGM ile Dünya Bankası kuruluşu IFC, yüzde 26 hisseye karşılık Universal Hastaneler Grubu'na 140 milyon dolarlık özsermaye yatırımı yaptı. IFC Avrupa, Ortadoğu ve Kuzey Afrika Bölgeleri Üretim, Tarım ve Hizmet Departmanları Direktörü GuyEllena ise sektörün Türkiye'de büyük gelişme içinde olduğunu belirtti. IFC'nin sağlık sektörüne 2 milyar dolar yatırım yaptığını, portföylerinde 150 kadar şirket bulunduğunu anlatan Ellena, “Bu, ilk sermaye yatırımı çalışması. Sadece pazarın üst katmanına yatırım yapmayı hedeflemiyoruz, nitelikli hizmetlerimizden daha büyük nüfus tarafının istifade etmesini hedefliyoruz. Büyüme hedefinde olan şirketlere yatırım yapmayı büyük bir fırsat olarak görüyoruz” demişti. Göz sağlığında sahip olduğu 16 ayrı lokasyon ile Türkiye ve Avrupa’nın en büyük göz hastaneler zinciri olan Dünyagöz Hastaneler Grubu, global pazarlardaki hakimiyetini artırmak için bir süredir sürdürdüğü stratejik ortaklık arayışı görüşmelerini tamamladı. Kuveyt’in en büyük ve güçlü bankası olarak bilinen National Bank of Kuwait’e bağlı NBK Capital, Dünyagöz Hastanesi’nin yüzde 30 hissedarı oldu. Haziran 2005’de National Bank of Kuwait’in iştiraki olarak kurulan NBK Capital, Dünyagöz ortaklığıyla birlikte Türkiye, Körfez ülkeleri şirketlerine yaptığı yatırımların sayısını 9’a çıkarmış oldu. Kuveyt’in yanı sıra Türkiye, Dubai ve Kahire’de ofisi bulunan NBK Capital, Özel Sermaye (PrivateEquity) alanında Türkiye’deki en aktif oyuncuların başında gelmekte. Ancak 2016 yılına gelindiğinde durumun pek de parlak olmadığı ortaya çıkacaktı. Bloomberg News'a konuşan Kapıcıoğlu, Akbank, Ziraat Bankası ve Odeabank'a toplam 430 milyon liralık ödenmemiş borcu bulunan şirketin, gayrimenkul satışlarının da ardından borcunun 250 milyon liralık kısmını ödemeyi planladığını belirtecekti. Kapıcıoğlu ayrıca Ocak ayı itibariyle şirket hisselerinin yüzde 25 ila 30'luk kısmının satışı için iki ABD'li fonla görüşmelere başlayacaklarını söyleyecekti. Özel Hastaneler alanında son yıllarda hız kazanan bir hareketlilikten söz edilebilir. İlgili kurumlar bu hareketliliğin nedenlerini şu şekilde ortaya koyuyor; 1) Bankaların ana şirket borçlarına karşılık hastaneleri devralması, 2) Hastaneciliği beceremediğini düşünen sağlık dışı şirketlerin bu alandan çıkma isteği, 3) Toplu satış yapma arzusu ya da fona satış yapmayı planlayanların küçük hastanelerin çoğunluk hisselerini alarak onları toplama planı, 4) Aralarında anlaşamayan hekimlerin ya da gelir gider dengesini sağlayamayan hekim işletmecilerin hastanelerini elden çıkarma zorunluluğu, 5) Özel hastanecilikte büyüme arzusunda olup uygun ve sağlıklısermaye artısı arayışında olan hastane gruplarının sermayefonları ile işbirliğini tercih etmeleri. Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) sürecin dinamiklerine yönelik olarak yaklaşımlarını esas olarak gelecek dönemde büyük zincirlerin ayakta kalacağını ifade edecek biçimde şu şekilde ortaya koyacak ve konsolidasyon sürecinin devam edeceğini belirtecekti; “Ölçek ekonomisini yakalayabilme adına özel hastaneler birleşerek büyüme trendine giriyor. Ama bunlar 2008’den önce hastane açma ruhsatı alan gruplar. Bu nedenle2014’te birleşme satın alma oldukça fazla olacak. Ayakta kalmak isteyenler bu yola başvurmak zorunda.” “Sektörde konsolidasyon olacak. Çünkü ölçek ekonomisi olmadan bu işleri yönetmek zor. Küçük hastanelerin ayakta kalması zor. Sosyal Güvenlik Kurumu 8 yıldır ücretleri artırmıyor.  Bu yüzden bazı gruplar, daha güçlü sermayesi olanlarla ortaklığa gidiyor. Bundan sonraki dönemde yabancı ortaklığı olan ve iş yapabilen yerli gruplar büyüyecek. Bu arada bazı ortaklıklarda da sıkıntılar devam ediyor, ayrılmalar yaşanabilir.” 4-TIBBİ TEKNOLOJİ TEKELLERİ Ülkemizin 2.6 milyar dolarlık bir tıbbi cihaz pazarı söz konusudur. Bu pazarın % 85 i ise ithalattır. Üretim boyutu ise ancak % 15’lerde kalmaktadır. Tıbbi teknolojinin artması ve yaygınlaşması ile birlikte, bu alandaki pazar büyüklüğü kuşkusuz daha da artacaktır. Bu düzeyde yüksek ithalat oranına sahip tıbbi cihaz pazarının toplumsal maliyetleri ortadadır. En büyük maliyet ise bu alanda giderek artan oranda bir dışa bağımlılığın söz konusu olmasıdır. Dünya tıbbi cihaz pazarı toplam geliri 2018 itibari ile 498 milyar dolara çıkmış durumdadır. Dünyadaki en büyük 30 tıbbi cihaz şirketi, küresel pazarın yüzde 89’una hâkimdir. Geri kalan 27 bin büyük ölçekli şirket ise pazarın geri kalan yüzde 11’ini paylaşmaktadır. Pazarın % 89 una ABD, Almanya ve Japonya hükmetmektedir. Dünya pazarında tam bir ABD hâkimiyeti hüküm sürmektedir. Pazar paylarına göre ilk 5 şirketin 4 ü, ilk 10 şirketin 7’si ABD şirketidir. Türkiye’deki tıbbi cihaz şirketleri son yıllarda artan ölçüde “yabancı” şirketler tarafından satın alınmakta veya şirket birleşmeleri yapılmaktadır. Partners in Life Sciences (İngiltere)  Betasan Bant Sanayi’ni satın almış, AlvimedicaApS (Hollanda) Nemed’in yüzde 85 hissesini, Global Capital Management (Kuveyt) Bıçakçılar’ın yüzde 75’ini, SvenskaCellulosaAktiebolaget (İsveç) San Sağlık Ürünleri’nin yüzde 95’ini satın almıştır. Türkiye 2016 Sağlık İstatistikleri Yıllığına göre; Yataklı Tedavi Kurumlarında,  tıbbi cihazların kullanım sayısı MR Cihazında 12.533.666 olurken, bu oran Türkiye MR cihazı başına düşen görüntüleme sayısı açısından OECD ülkeleri içinde 1.sıradadır. BT de bu rakamlar 14.967.538, Ultrasonda 27.874.288, Doppler Ultrasonda 13.575.412, EKO da 7.509.481, Mamografide ise 2.017.300 olarak saptanmıştır. Tedavi kurumlarında yapılan muayenelerde istenilen MR görüntüleme sayısı % 28, BT Görüntüleme sayısı ise % 33.4 dür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlık teknolojisini  “sağlık sorununun çözümü ve yaşam kalitesini arttırmak için geliştirilen araçlar, ilaçlar, aşılar, süreçler ve sistemler biçiminde örgütlenmiş bilgi ve becerilerin uygulanması” olarak tanımlamıştır. FDA ise tıbbi cihazları şöyle tanımlamaktadır: “hastalık veya diğer tıbbi durumların tanısı, tedavisi, rahatsızlıkların hafifletilmesi, önlenmesi amacıyla kullanılan araçlar” Sağlık hizmetleri tıbbi teknolojiye dayandıkça pahalılaşmış, tıp mesleğinin icrası ve tıbbi araştırma için gerekli sermaye giderek artmıştır. Hekimlik “bireysel” bir meslek olmaktan çıkarak “sanayileş(tiril)miş”, sağlık sigortası toplumsal yaşamın bir parçası haline gelmiş, sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlikler bireylerin sağlık güvencesi bulunup bulunmaması temelinde artmaya başlamıştır. Diğer yandan tıpta “biyomedikal” yaklaşım daha da güçlenmiş ve tıbbi sorunların çözümünün tıbbi teknolojideki ilerlemelerden geçtiğine ilişkin inanç güçlenmiştir.” (Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği – Akif Akalın) Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısına kadar tıbbi cihaz çeşidi sayısı 100 civarında iken, bu sayı bugün 10 bin kadar grup altında 400 bini aşmıştır. (Bazı kaynaklarda 1 milyondan fazladır.) Her yıl yüzlerce yeni tıbbi teknoloji piyasaya sunulmaktadır. Toplam sağlık harcamalarında ayakta ve yatarak tedavi giderleri % 75.5, ilaç ve diğer tıbbi sarf harcamaları % 17 olurken harcamalardaki tıbbi cihazların kullanım karşılığı % 6.7’dir.  Bu oranın giderek yükseleceği ve toplam sağlık harcamalarındaki payının giderek artacağı beklenebilir. Türkiye’de tıbbi cihaz pazarı 2,6 milyar dolar, bunun yüzde 85,1’i ithalat. Ülkemizde 2 milyon 414 bin 663’ü ithal olmak üzere toplam 6 milyon 90 bin 54 kayıtlı imal ve ithal ürün, 4 bin 588 imalatçı ve ithalatçı firma bulunmaktadır. Tıbbi cihazlar sektörü, TOBB bünyesinde Türkiye Medikal Sektör Meclisi ile temsil ediliyor. Genel anlamda tıbbi cihazlar firmalarının üretimleri, ulusal imalat sanayinin yüzde 0.83’ünü, istihdamın da yüzde 0.81’ini oluşturuyor. Uzmanlara göre tıbbi cihazlar sektörü; faaliyet gösteren firma sayısı, yeni ürün üretim kapasitesi ve pazar hacmi bakımından Türkiye’de hızla büyüyen ve potansiyeli artan sektörlerden biridir. Sektörde bin 100’ün üzerinde üretici bulunuyor. TUSİAD raporlarına göre onaylı ürün sayısı ise 1 milyon 581 bin 128 adettir. Tıbbi Cihazlar Kurumu gibi yeni yapılar oluşturuldu. Devlet kurumları üretim teşviklerini artırmasına rağmen, bu teşvikler henüz yeterli seviyeye ulaşmadı. Pazarda küçük ve orta ölçekli firmalar güç kaybederken, global firmalar daha da güçleniyor. İhraç ürün grupları kolay üretilebilir ürünlerden oluşan sektörde, yüksek Ar-Ge, mühendislik ve bilgi gerektiren yüksek teknoloji ürünleri ise ithal ediliyor. Gerek Sağlık Bakanlığı gerekse üretici kurum birlik ve kuruluşlarının değerlendirmelerine göre sektörün zayıf yanları olarak;  Tıbbi cihaz ve aletlerin genellikle yurt dışından satın alma yoluyla elde edilmesi, mevcut tıbbi cihaz ve aletlerin bakım-onarım-kalibrasyonunun yapılmasıyla ilgili biyomedikal mühendislik hizmetlerinin yetersizliği, mevcut tıbbi cihaz ve aletlerin etkin bir şekilde kullanılmaması, planlama ve koordinasyon eksikliği nedeniyle gereksiz veya uygun olmayan cihazların edinilmesi, tıbbi cihaz ve sarf malzemelerinin üretimleri, satışı, belgelendirilmeleri ve ithalatları üzerinde yeterli ve uygun denetimin olmaması, tek kullanımlık malzemelerin üretimi için Sağlık Bakanlığından gerekle belgenin uzun bir sürede alınabiliniyor olması, hasta haklarının henüz yeterince sorgulayıcı ve denetleyici ölçülere ulaşmaması, üniversite-sanayi ilişkilerinin zayıflığı ve dolayısıyla sektöre ilişkin Ar-Ge çalışmalarının yetersizliği ve kullanıcı personelin istihdam ve özlük haklarının yeterli olmaması gibi saptamalar sıralanmaktadır. İlgili toplantılarda da sürekli dile getirilen bu veriler ve değerlendirmeler sonrasında Hükümet’in bu konuda harekete geçeceğine dair haberler yer almaya başladı. 2.6 milyar dolarlık tıbbi görüntüleme cihazları pazarında ithalat yüzde 85’e ulaşınca yerli üretim için harekete geçildi. Ortak bir projeyle manyetik rezonans, ultrason, bilgisayarlı tomografi ve dijital röntgen cihazlarının yerlileştirilmesi için çalışma başlatıldı. Manyetik rezonans görüntülemenin kısa ismi olan MR cihazlarının maliyeti 3 milyon TL’yi buluyor. Türkiye MR çekiminde dünya lideri. Bin kişiye 143 MR ile ilk sırayı alan Türkiye’de, çekim fiyatları da büyük paralar tutuyor. Devlet hastanelerinde 70 ila 100 TL arasında olan MR çekim fiyatları, özel hastanelerde 400-450 TL’den başlıyor. Ancak, bu çerçevede gereksinimler ve yönelimler açısından bakıldığında çok daha sağlıklı verilere ve bakış açılarına ulaşılabilir.  Sürecin kendi içinde ilerleyen bölümlerine bakıldığında aslında esas yönelim tıbbi teknoloji pazarının güçlendirilmesine ve sağlık sisteminin bu yönde yeniden yapılandırılmasına dayanmaktadır. “AKP’nin tıbbi teknoloji tercihlerini en iyi yansıtan belge Sağlık Bakanlığı tarafından 2011 yılında yayınlanan “Türkiye’de Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri, 2011 – 2023” başlıklı bir kitaptır. Nitelikli sağlık insan gücü ve ileri teknoloji gerektiren, aynı oranda yüksek maliyetli olan özellikli tıbbi hizmet birimlerinin, bölge merkezli anlayışla planlanması öngörülen çalışmada, “üst bölge merkezlerine” tesis ve donanım bakımından ileri teknoloji ürünü ve yüksek maliyetli, alanında uzmanlaşmış, nitelikli sağlık insan gücü gerektiren kemik iliği, organ nakli merkezleri, cyberknife, mikrocerrahi uygulamaları, robotik cerrahi sistemi gibi özellikli sağlık hizmetlerinin verilmesine dair planlamalar yapılmıştır” ( Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği – Akif Akalın) Ancak süreç bu konudaki maliyetleri kaldırılamaz ve taşınamaz hale sürüklediğinde kaygılar bu kez çubuğun farklı bir yere bükülmesini zorunlu kılmıştır. Bu çerçevede, Türkiye Tıbbi Cihaz Sektörü 2023 Strateji Önerisi Oluşturma Çalıştayı düzenlendi. Çalıştay sonunda 4 temel hedef için 22 eylem planı ortaya çıkarılmıştır.  2017-2021 Tıbbı Cihaz Sektörü Strateji Belgesi ve Eylem Planı’na göre, hedef, 2018’de 494 milyar dolara ulaşacak dünya tıbbi cihaz pazarında Türkiye’nin yüzde 1’e varan pazar payını ilk aşamada ikiye katlamak. Türkiye Tıbbi Cihaz Sektörü İçin Ortaklaştırılmış Vizyon İfadesi olarak ; “2023 yılında kurumsal yapılarıyla; dışa bağımlılığı en aza indirgenmiş, ileri teknolojili katma değeri yüksek ürünleri de geliştirip üretebilen ve uluslararası standartların oluşumunda etkili küresel bir oyuncu olmak” dile getirildi. Sağlık Bakanlığı’nın 2017-2021 Tıbbi Cihaz Sektörü Strateji Belgesi ve Eylem Planı’na göre, dünyada tıbbi cihaz pazarının 363.8 milyar dolardan 2018’de 494.6 milyar dolara, 2019’da ise 513.5 milyar dolara yükseleceği öngörülüyor. Tıbbi cihaz pazar payının yüzde 49’una ABD, yüzde 12’sine Japonya, yüzde 11’ine Almanya sahip. Türkiye’nin bu pazardaki payı ise sadece yüzde 1. Dünyada 30 tıbbi cihaz firması pazarın yüzde 89’una sahipken, kalan yüzde 11’lik payı ise 27 bin firma paylaşıyor.   Türkiye’de tıbbi cihaz pazarı 2.6 milyar dolar, bunun yüzde 85.1’i ithalat. Ülkemizde 2 milyon 414 bin 663’ü ithal olmak üzere toplam 6 milyon 90 bin 54 kayıtlı imal ve ithal ürün, 4 bin 588 imalatçı ve ithalatçı firma var. Eylem planında, Türkiye Tıbbi Cihaz Sektörü Vizyonu’na Ulaşmak İçin Önceliklendirilmiş Temel Hedefler şu şekilde sıralanıyor;

1. Üretim süreçlerini dünya standartları seviyesine getirmek
2. Üniversite-Sanayi İşbirliği’nin etkinleştirilmesi ve bu kapsamda kamu-özel sektör ve araştırmakuruluşlarının biyomedikal araştırmalarının kurumsallaştırılması ve klinik araştırmaların özendirilmesi
3. Kamu alımlarının özellikle KOBİ üreticilerini de destekleyecek ve iç pazarda yerli ürünleri öneçıkaracak şekilde düzenlenmesi
4. Küresel üreticilerin Türkiye’de üretim yapmaları/yaptırmaları ve yan sanayinin bu doğrultuda geliştirilerek onların da küresel oyuncu haline getirilmesi
5. Tıbbi cihazlarla ilgili ödeme sisteminin şeffaf ve sürdürülebilir bir kurumsallığa kavuşturulması

Tüm bu planlamalar ve hedefler bir umut vaat eder gibi görünmekle birlikte gerçek yol alınan model ve yapılan politik tercihler düşünüldüğünde gerçek hayatta pek de karşılığı olacak gibi görünmemektedir. Her şeyden önce bakış açısının değişmesi zorunludur. Tıbbi teknolojiye bakışta da bu değişim zorunludur. “Yeni tıbbi teknolojilerin çoğunun mortalite ve morbiditeyi iyileştirmekteki “gerçek” etkililiği oldukça yüzeyseldir. Oysa basit uygulamalar (örneğin mesleki stresin azaltılması veya hamile kadınlara prenatal bakım sağlanması) “teknik etkililik” mesajı taşımamaktadır. Kalp sağlığı açısından mesleki stresin azaltılması, koroner yoğun bakım birimlerinden çok daha etkilidir.” (Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği – Akif Akalın) SONUÇ

• Ülkemizde son yıllarda sağlık harcama ve yatırımlarında önemli oranda artışlar olmuştur. Bu artışlar esas olarak özellikle hastanelere başvuru oranlarındaki artışın teşvik edilmesi ile gerçekleşmiştir. Bunun için Sosyal Güvenlik Kurumları özel sektörden hizmet alımını kolaylaştırmış aynı zamanda da kamu sağlık kuruluşları ise döner sermaye gelirleri üzerinden ayakta kalmaya zorlayarak baskı altında tutulmuştur. Ancak sağlık kuruluşlarına başvuru sürecinin hızlandırılması ve çeşitlendirilmesi genel olarak ülke insanının sağlık göstergelerinde bir düzelmeye yol açmamış hatta bu konuda gerçekte bir gerilemeye de yol açmıştır.
• Sağlık harcama ve yatırımlarındaki artış için gereksinim duyulan kaynak Cumhuriyet döneminde kurulan ve yükseltilen kamu iktisadi kurum ve kuruluşlarının özelleştirme, satış ve tasfiye sürecinden elde edilen gelirlerden ve kamu arazilerinin peşkeş çekilmesi ile sağlanmaya çalışılmıştır. Politik karşılığı hızla ortaya çıkan sağlık hizmetlerine yönelik bu yöndeki bakış açısı, bir taraftan sağlık hizmetlerini de büyük oranda arka planda geliştirecek ve güçlendirecek olan ekonomik alt yapı kurumlarını çökertirken, aynı zamanda sağlıksız ve dengesiz bir büyümeye de neden olmuştur.
• Sağlıkta Dönüşüm Programı ile hayata taşınmaya çalışılan bu model, ne yazık ki bu hizmet alanının tam boy piyasalaştırılmasını hızlandırmış, kamusal bir yükümlülük olarak karşılanması gereken sağlık hizmetleri sadece ticari ve oy devşirme değeri ile yeniden tanımlanmıştır. Piyasalaştırılan her alanda olduğu gibi, sağlık hizmetlerinde de peşkeş, kayırmacılık ve rant alanları açılmıştır.  İhtiyaç duyulan hizmet model ve içerikleri için yandaş şirketler için adeta özel hukuksal düzenlemelere gidilmiş ve kamu kaynaklarının önemli bir kısmı bu yandaş şirketlere aktarılmıştır.
• Bu tür kayırmacılık ve yandaşlık ilişkisi içinde, yakın dönem yüksek karlar için dengesiz ve hesapsız planlamalara gidilmiş, yakıcı gereksinimi olmayan ya da farklı modellerle çok düşük maliyetlerle kotarılabilecek sağlık hizmetleri için büyük miktarda kamu kaynağı israf edilmiştir.
• Piyasa koşullarına itilen sağlık hizmetleri kaçınılmaz olarak, hizmet sürecindeki mali akışın kurallarına göre biçimlenmek durumundadır. Önemli oranda küresel sermayenin yönlendirmesi altında şekillendirilen sağlık hizmetleri, bu yönde uluslararası sermayenin bütün manipülasyonlarına açık hale getirilmiştir. Tıbbi tedavi sürecinin aşağı yukarı her aşama ve boyutunda, üretim yapılmayan her alanda dışa bağımlılık katmerlenmiş, sağlık sistemimizin işleyişi adeta uluslararası sermaye kuruluşlarının ve bunların işbirlikçi ülke uzantıları sermaye gruplarının insiyatif ve taleplerine teslim edilmiştir.
• İlaç, tıbbi cihaz ve hastane zincirleri bazında ortaya çıkan yapılanma dışa dönük bağımlılığın bütün verilerini barındırmaktadır. Genel olarak tıbbi tedavi sistemleri üzerinden dışa bağımlılık oranı % 85’lere ulaşmıştır. Bağımlı olunanların adı, ülkesi ve biçimi politik çatışmalar ekseninde süreç içinde farklılıklar gösterebilir ancak bağımlılık sürecini her açıdan yeniden beslemeye devam edecektir.
• İlkesel olarak tıbbın “önleyiciliğe” öncelik vermesi ve hastalıkların içinde oluştuğu ve geliştiği sosyal ve ekonomik koşullara hitap etmesi her konuya olduğu gibi tıbbi teknolojiye de yaklaşımda temeldir. Sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesinde teknolojinin insanları teknolojiye “bağımlı” hale getirmekten çok “güçlendirici” bir işleve sahip olması, teknolojiye gereksinim duyan herkesin eşit olarak erişebilmesi esas alınmalıdır. Sağlık hizmetleri teknolojiye bağımlı olmamalı, teknoloji sağlık hizmetlerinin etkinliğinin arttırılmasına hizmet etmelidir.” (Tıbbi Teknolojinin Ekonomi Politiği – Akif Akalın)
• Son dönemde “yerli ve milli” vurgusuyla iktidar koşullarını yenilemeye çalışan iktidar, sağlık alanında da yerli ve milli üretim adına kimi çalışmalara başlamıştır. Kuşkusuz sağlık harcamalarının giderek artışı aynı zamanda sürdürülebilirlik konularındaki tereddütleri de su yüzüne çıkarmıştır. Pek de gerçek karşılığı olmayan bu türden politik/ideolojik gündemler, sermaye akış kanallarını da gözetmek zorundadır. Bu nedenle yapılan bir dizi çalışma, çalıştay, düzenleme ve yönlendirme sürecin akışını önemli ölçüde değiştirebilecek bir değer niteliğe sahip değildir.
• Büyük sağlık kartelleri ile sağlık hizmet sunucularının yabancı sermayeye satılması tüm ülkenin kişisel verileri ve sağlık kayıtları ellerimizle bu şirketlere bilgimiz ve onayımız ile teslim edilmektedir. Kayıt altına alınan her türlü verinin korunması ise mümkün değildir.
• Sağlık hizmetlerinin gerçek anlamıyla halkın sağlığına katkı koymasının koşulu esas olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı gibi tercih modellerinden bir an önce vazgeçilmesini zorunlu kılmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerini geri plana iten, hastane bazlı tedaviyi öne çıkaran ve ağırlıklı olarak mali kriterler üzerinden biçimlendirilen bir sağlık sistemi modeli ülkemiz için bir yıkımın koşullarını olgunlaştırmaktadır. Halkımız sağlığı söz konusu olduğunda artık daha sağlıksız artık daha umutsuz ve daha fazla kafası karışık hale gelmiştir.
• Sağlık sistemini arka planda destekleyen üretimi esas alan bir modeli gerektirmektedir. Kamu İktisadi Kuruluşlarının önemli ölçüde tasfiye edildiği ülkemizde özelleştirme sürecine derhal son verilmelidir. Ülke kaynakları birilerine peşkeş çekmek için değil üretimi esas alan ekonomik bağımlılıklarını asgariye indirmeye çalışmak için değerlendirilmelidir. Sağlık hizmetlerinde birilerine para kazandıran modelden ülke insanının sağlığına gerçek anlamda katkı koyan ve ülke sağlık göstergelerini gerçek anlamda iyileştiren Atatürk’ün başlattığı kamucu, halkçı ve ulusal bir modele geçilmelidir.